*名前（ふりがな）
姓　名

*名前（漢字）
姓　名

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(確認用)

*性別
男性女性その他

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歳

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〒 -
都道府県
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市区町村番地

マンション・ビル名

*電話番号
- -

*候補１（牧場に帰る馬も居ますので、３番目まで候補をあげてください。）
------ トモエパワー カネサブラック ミサイルテンリュウ フクイズミ ナリタボブサップ スーパークリントン ホクショウダイヤ アローファイター トカチプリティー シベチャタイガー ニシキユウ ツジノコウフク カネサリュウ ナカゼンスピード ペガサスプリティー ライデンロック ヒロノドラゴン アオノレクサス イケダガッツ オレワスゴイ カネタマル カネヅル キタノタイショウ ギンガリュウセイ ダイニハクリュウ タワノアヤカ トウリュウ ドオーダッシュ ニシキエース ホクショウバンク マルミシュンキ ヨコハマイサム ワタシハスゴイ その他

*候補２
------ トモエパワー カネサブラック ミサイルテンリュウ フクイズミ ナリタボブサップ スーパークリントン ホクショウダイヤ アローファイター トカチプリティー シベチャタイガー ニシキユウ ツジノコウフク カネサリュウ ナカゼンスピード ペガサスプリティー ライデンロック ヒロノドラゴン アオノレクサス イケダガッツ オレワスゴイ カネタマル カネヅル キタノタイショウ ギンガリュウセイ ダイニハクリュウ タワノアヤカ トウリュウ ドオーダッシュ ニシキエース ホクショウバンク マルミシュンキ ヨコハマイサム ワタシハスゴイ その他

*候補３
------ トモエパワー カネサブラック ミサイルテンリュウ フクイズミ ナリタボブサップ スーパークリントン ホクショウダイヤ アローファイター トカチプリティー シベチャタイガー ニシキユウ ツジノコウフク カネサリュウ ナカゼンスピード ペガサスプリティー ライデンロック ヒロノドラゴン アオノレクサス イケダガッツ オレワスゴイ カネタマル カネヅル キタノタイショウ ギンガリュウセイ ダイニハクリュウ タワノアヤカ トウリュウ ドオーダッシュ ニシキエース ホクショウバンク マルミシュンキ ヨコハマイサム ワタシハスゴイ その他
その他をご選択いただきました場合、備考に記入頂くか、
後ほど事務局よりご連絡差し上げます。
その際に応援馬名をお伝えください。

*口数（一口2,000円）
振り込み人名義がお客様名と違う場合は下記の備考にご記入ください。
口

備考（振込先など）